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一、早产儿视网膜病变

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低体重出生婴儿的增殖性视网膜病变。其患病率在早产儿中约为15~30%。目前对ROP的发病机理尚不够完全清楚,一般认为视网膜未发育成熟为主要关键。 早产儿视网膜病变,临床上不同的病程有各自的特点。及早发现进入阈值病变的患儿并及时治疗,是挽救ROP患儿视力的根本途径。

 

早产儿视网膜病变

 二、早产儿视网膜病变症状

一、急性活动期

按区域定位,按时钟钟点记录病变范围,按疾病轻重分为Ⅰ~Ⅴ期。

1、分区:将视网膜分为3区。

Ⅰ区:以视盘为中心,以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域。

Ⅱ区:以视盘为中心,以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径,Ⅰ区以外的圆内区域。

Ⅲ区:Ⅱ区以外的颞侧半月形区域。

2、分期:分5期。

(1)Ⅰ期:血管改变阶段。

动静脉迂曲扩张。

视网膜周边部血管末梢出现毛刷状的毛细血管。

视网膜后极部血管区与周边无血管区之间出现白色平坦的细分界线。

(2)Ⅱ期:视网膜病变阶段

玻璃体出现混浊,眼底较前朦胧。

视网膜新生血管增多,网膜明显隆起,表面有血管爬行,伴有视网膜出血。大多位于赤道部附近,也可见于赤道部之前或后极部。

白色分界线进一步变宽且增高,形成高于视网膜表面的嵴形隆起。

(3)Ⅲ期:早期增生阶段.

局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索,并向玻璃体内发展,引起眼底周边部或后极部视网膜小范围脱离。

新生血管发展到嵴上,使嵴形隆起愈加显著,并呈粉红色。

此期伴纤维增生,并进入玻璃体。

 

早产儿视网膜病变

 

(4)Ⅳ期:中度增生阶段。

脱离范围扩大至视网膜一半以上。部分视网膜脱离,多属牵引性,但亦有渗出性,分为A与B。

ⅣA:周边视网膜脱离未累及黄斑。

ⅣB:视网膜脱离累及黄斑。

(5)Ⅴ期:极度增生阶段。

玻璃腔内可有大量积血。

视网膜全脱离,常呈漏斗型,可分为宽漏斗、窄漏斗、前宽后窄、前窄后宽4种。

有广泛结缔组织增生和机化膜形成,导致RLF。

3、特殊病变:

①附加病变(plus):是ROP活动期指征,一旦出现常意味预后不良。

后极部视网膜血管怒张、扭曲,或前部虹膜血管高度扩张。

②阈值病变(threshold ROP):

ROP Ⅲ期,处于Ⅰ区或Ⅱ区。

A.新生血管连续占据5个时钟范围。

B.病变虽不连续,但累计达8个时钟范围,同时伴附加病变plus。

③阈值前病变(prethreshold ROP):包括2种情况。

A.病变局限于Ⅰ区:ROP可为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;

B.病变位于Ⅱ区:

a.Ⅱ期ROP伴plus;

b.Ⅲ期ROP伴plus,但新生血管占据不到连续5个时钟范围或不连续累计8个时钟范围。

c.Ⅲ期ROP不伴plus;

④Rush病变:

 

早产儿视网膜病变

 

ROP局限于Ⅰ区,新生血管行径平直。

二、退行期

大多数患儿会进入退行期,20%~25%的患儿病情进展而进入瘢痕期。

特征:嵴上血管往前面无血管区继续生长为正常视网膜毛细血管,嵴逐渐消退,周边视网膜逐渐透明,不留后遗症。

三、瘢痕期

把活动性病变消失时残留的不可逆性变化的时期,分为5度:

1、1度:

眼底后极部无明显改变,周边部有轻度色素沉着、脉络膜萎缩等瘢痕性变化,大部分视力正常。

视网膜血管细窄,视网膜周边部灰白混浊,可有小块形状不规则色素斑。附近玻璃体出现小块混浊,常伴有近视。

2、2度:

视网膜血管向颞侧牵引,黄斑偏向颞侧,色素沉着,周边可见不透明的白色组织块。

黄斑部健全:视力良好。

病变累及黄斑:出现不同程度的视力障碍。

视网膜周边部有机化团块,视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方,对侧视盘边缘有色素弧,视盘褪色。

3、3度:

视力在0.1以下。

纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接与病变玻璃体膜愈合并被血管包裹,向周边部延伸与白色组织块相联系。

皱褶905位于颞侧,105位于鼻侧。位于颞上颞下侧者甚为少见。

视网膜血管不沿此皱褶分布,与先天性视网膜皱襞(congenital retinal fold)不同。

4、4度:

玻璃体可见灰白色混浊物占据部分瞳孔领。

晶体后出现纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分,瞳孔领被遮蔽。

从未遮住起检眼镜检查:眼底红光反射。

5、5度:

晶状体后纤维组织增殖,形成角膜混浊,并发白内障,多出现眼球萎缩,视力丧失。

晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。

散瞳检查:瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房浅,常有虹膜前后粘连。

可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊,眼球较正常者小,内陷。

 

早产儿视网膜病变

 

三、早产儿视网膜病变原因

目前对ROP的发病机理尚不够完全清楚,一般认为视网膜未发育成熟为主要关键。胎儿早期视网膜发育由玻璃体动脉和脉络膜血管供给营养。当胎儿为100毫米长,约妊娠4个月时,玻璃体血管穿过视神经乳头,同时有小分支从视乳头向周边视网膜生长。正常胎儿在6~7月时,血管增生显著。约在36周(8月)到达鼻侧锯齿缘。早产儿视网膜血管尚未发育完全,出生后继续发育。在周边,特别是颞侧锯齿缘附近仍为一无血管区。

 

正在向前发育的血管前端组织尚未分化为毛细血管,这些组织对氧非常敏感。若婴儿吸入高浓度氧,易致血管闭锁及抑制更多的血管形成。早产、低出生体重及给氧是发生ROP的已知因素。1950年认为给氧是主要致病因素,其后限制用氧,ROP发病率明显减少,但早产儿死亡率增加,以后又增加用氧,死亡率减少而ROP又增多。目前对婴儿的护理技术发展,给氧只起部分作用,只是促使血管异常的一个因素。此外,维生素E缺乏,紫绀、心室出血、抽搐、脓血症、宫内缺血、贫血主动脉未闭等都可能于ROP的发病有关。

 

早产儿视网膜病变

 

血管内皮生长因子(VEGF)是一重要的氧调节因子并在血管生成过程中扮演重要角色。当视网膜缺氧时,VEGF水平提高,而当氧增加时VEGF水平降低。氧浓度的波动可引起人类严重的ROP发生发展。

另一个在ROP中扮演重要角色的因子是胰岛素样生长因子(IGF-1),它对血管的正常生长起重要作用。Smith发现ROP患儿的血清IGF-1水平低于同龄正常儿,使IGF-1恢复到正常水平有可能预防ROP。

其它因素如视网膜不全血管化可发生在Norrie病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变和色素失禁症。Norrin是Norrie病基因的蛋白产物。有一种家族性渗出性玻璃体视网膜病变是由于Frizzle-4基因的缺失造成的。Norrin和Frizzle-4基因均可引起人类和鼠类相似的血管异常表现。由于ROP也表现为周边部视网膜的不全血管化,因此有可能注射像Norrin这样的配体以重新启动正常的视网膜血管化。

四、早产儿视网膜病变治疗

(一) 控制用氧

ROP的发病与早产儿吸氧有关。根据美国报告1946~1948年ROP在早产儿中的发病率仅为3.7%,但患儿的死亡率高。其后18个月间大量用氧,降低了死亡率,但ROP的患病率却增至19.2%。因此建议对早产儿用氧应严格控制,只有当患儿发绀或有生命危险时才用。国内中华医学会2004年4月颁布了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,强调临床上有呼吸窘迫的表现, 在吸入空气时, 动脉氧分压(PaO2)<50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2)<85%者。治疗的目标是维持PaO250~80mmHg, 或TcSO290%~95%。氧疗时的注意事项包括:(1)严格掌握氧疗指征, 对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2 或TcSO2 正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗, 必要时间断吸氧。(2)在氧疗过程中, 应密切监测FiO2、PaO2 或

 

早产儿视网膜病变

 

TcSO2。在不同的呼吸支持水平, 都应以最低的氧浓度维持PaO250~80mmHg, TcSO2 90%~95 %。

在机械通气时, 当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行, 以免波动过大。(3)如患儿对氧浓度需求高, 长时间吸氧仍无改善, 应积极查找病因, 重新调整治疗方案, 给以相应治疗。(4)对早产儿尤其是极低体重儿用氧时, 一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。(5)凡是经过氧疗, 符合眼科筛查标准的早产儿, 应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查, 以早期发现, 早期治疗。(6)进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪, 血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等, 如不具备氧疗监测条件, 应转到具备条件的医院治疗。[1]

(二) 定期检查

美国国家儿科学会和眼科学会制定的ROP筛查标准出生体重<1500 , 胎龄<28周的早产儿; 对全身情况不稳定的早产儿放宽到体重1500~2000g。首次检查时间应在生后4~6周, 或矫正胎龄31周。检查由有足够经验和知识的眼科医生进行。

 

国内由于早产儿抢救水平距离发达国家仍有较大的差距,4期以上ROP患儿出生体重大都在1500~2000g之间, 吸氧天数从7~70d 不等,所以建议制定的ROP筛查标准放宽至体重< 2000g,胎龄<32周; 高危因素早产儿甚至可以到2200g, 胎龄<34周。当然,这些筛查标准的依据还不够充分, 需要继续进行有关的研究, 并将随着我国早产儿合理用氧后ROP发病特点的转变不断进行修正。

 

(三) 药物治疗 迄今为止,临床上尚没有能够安全有效控制ROP进程的药物,有关抗视网膜新生血管形成的药物正在研究当中,其中一些有望在未来用于ROP的治疗。

维生素E作为抗氧化剂曾用于ROP的预防,Hiffner给50例早产儿服维生素E,100mg/kg,对低出生体重早产儿,在出生后12小时内给于维生素E,认为可降低ROP的发病率,但预防效果不明确, 并可发生颅内出血、坏死性小肠结肠炎等并发症, 近年来已不再提倡使用。

(四) 手术 在病变进行期,视病变的不同情况选择激光、冷凝或巩膜扣带、玻璃体切割手术。

1. ROP 1~2期:由于85%左右的病例可自然退行,故不必作特殊治疗,只作定期观察。

2.ROP 3期:3期患儿一旦进展至阈值病变,即视网膜病变范围超过5个连续钟点或累积8个钟点,合并Plus病, 应在72h内进行激光光凝或冷凝治疗。治疗及时可以终止病变进展, 但如果病变进展到4 期,视力预后将受到一定程度影响。

 

冷凝方法为局麻或全麻后, 间接眼底镜下在视网膜无血管区连续冷冻, 冷冻时间2~3 秒。冷凝阈值病变的无血管区可以将诸如黄斑牵引、视网膜脱离以及晶体后瘢痕等预后不佳的情况的发生率减少大约50%。一年随诊发现,这些后遗症的发生率从47%降到了25%,视力的情况也类似。10年随诊时发现,冷冻治疗眼的失明率远低于对照眼。冷凝治疗的并发症包括球结膜水肿、出血、撕裂, 以及视网膜出血、玻璃体出血等。

 

目前大多数眼科医生更倾向于使用激光来治疗阈值和阈值前期ROP。治疗时,充分散瞳,使用间接眼底镜激光光凝无血管区。一般认为激光造成的创伤比冷冻要小,视力预后要好。

使用间接检眼镜激光,氩离子激光或二极管激光,20-28D 非球面镜。激光光凝区从视网膜新生血管增生嵴至锯齿缘的无血管区,光凝强度为出现中度白色烧灼斑,100-400 mW,光凝时间0.2--0.3秒。光凝斑之间接近融合。二极管激光有经瞳孔和经巩膜两种, 两者疗效相近。 经瞳孔激光易烧伤虹膜, 被晶状体吸收易发生白内障, 并且受到瞳孔散大情况、晶状体混浊的限制; 经巩膜二极管激光虽可避免上述情况, 但其并发症相对较多。

 

3.ROP 4-5期: 对于4期患者,针对部分视网膜脱离,多使用巩膜扣带手术或保留晶体的玻璃体切割术来治疗。5期患者则使用玻璃体切割术联合剥除纤维膜以及粘附的玻璃体可以获得大约30%患者的部分或全部视网膜复位。但是5年随诊时,当初部分或全部视网膜复位的病例中只有25%仍然复位。在最初获得复位的病例中,最终只有10%获得行走视力。4A期手术的病例的预后要好于4B期和5期患儿。Marchmer对15例5月~2岁患儿近全视网膜脱离患眼作玻璃体切割手术,9例术后视网膜复位。Hirose对晶体后机化膜,漏斗状视网膜脱离作开窗式玻璃体切割,但手术成功率较低, 即使手术成功, 也只能使患儿保留光感或较低的视力。

 

ROP玻璃体手术分为“开天窗“式和闭合式两大类。“开天窗“式手术适用于虹膜前粘、前房消失、角膜混浊以及病变主要位于前部的情况。 手术在全麻下进行,环钻取下角膜片保存于营养液中,冷冻或切割法摘除晶状体,直视下去除视网膜表面增殖膜,缝合角膜片, 前房和玻璃体腔内注入透明质酸钠, 必要时引流视网膜下液。

 

闭合式手术又分为保留晶状体和切除晶状体两种,对于需切除晶状体者一般采用角膜缘切口,这样可避免睫状体切口伤及视网膜,但手术中易发生角膜混浊,手术操作较困难。对病变较轻且病变位于后部者可采用保留晶状体的玻璃体手术方法,采用睫状体切口,手术目标主要为离断对视网膜牵拉的玻璃体或增殖膜。

 

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